Pijnbestrijding

 

Wat is pijn?

Pijn is een sensorische en/of emotionele ervaring veroorzaakt door feitelijke of mogelijke weefselschade; ergens in het lichaam is een verwonding of dreigt er een te ontstaan. Soms ontstaat pijn echter ook zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak.

Pijn is een signaal van het lichaam om aan te geven dat er iets mis is, en is dus van vitaal belang voor het behoud van gezond weefsel bij iedereen die een normaal leven leidt. De afwezigheid van pijn (bijvoorbeeld als gevolg van lepra) kan leiden tot blijvende schade van lichaamsdelen omdat niet adequaat wordt gereageerd op (dreigende) beschadigingen, bijvoorbeeld aan een hand die niet wordt teruggetrokken als een kokende pan wordt aangeraakt.
 
In het algemeen onderscheidt men op basis van de oorsprong 2 soorten pijn, namelijk weefselpijn (nociceptieve pijn) en zenuwpijn (neuropathische pijn). Een combinatie van beide pijnvarianten komt tevens voor.

Het ontstaan van de pijnprikkel

Acute pijn ontstaat vaak door schade in het lichaam. Bijvoorbeeld door een wond, zuur of extreme kou of hitte op de huid. Stel je slaat per ongeluk met een hamer op je hand. Op de plek waar de hamer neerkomt, ontstaat weefselschade. Als gevolg daarvan worden zenuwen beschadigd (met neuropathische pijn tot gevolg) en/of worden de pijnsensoren aan de zenuwuiteinden (nociceptoren) geactiveerd (met nociceptieve pijn tot gevolg). De aldus opgewekte pijnprikkels, elektrische signalen, worden via zenuwbanen doorgegeven aan het ruggenmerg en ten slotte aan de hersenen. Pas dán, als we ons bewust worden van de schadelijke prikkels, ervaren we pijn.

Nociceptieve pijn

Nociceptieve pijn ontstaat door actuele of dreigende beschadiging van weefsel en is het gevolg van de activatie van nociceptoren (pijnsensoren) in de huid, bindweefsel, spieren, botten of ingewanden. De activatie van nociceptoren wordt opgewekt door fysische factoren (warmte, kou, rek, druk) en/of chemische factoren die vrijkomen bij weefselschade. Nociceptieve pijn is dus een pijn die duidt op weefselschade. Ze voelt vaak stekend, zeurend aan.

Neuropathische pijn

Als een zenuw zelf beschadigd is geraakt – bijvoorbeeld door een snijwond, of bij patiënten die suikerziekte (diabetes) hebben - dan kan dit tot neuropathische pijn (zenuwpijn) leiden. Deze pijn ontstaat doordat de beschadigde zenuw zelf ongecontroleerde elektrische impulsen via het ruggenmerg naar de hersenen stuurt, waardoor men van de pijnsensatie bewust wordt.

Bij neuropathische pijn is men nooit zonder pijn aangezien de beschadiging van de zenuw niet verdwijnt. Buiten deze chronisch aanwezige pijn treden er soms heftige spontane pijnaanvallen op. Dit komt omdat de beschadigde zenuw soms spontaan heftig ontlaadt, wat als een hevige schietende pijn ervaren wordt. Neuropathische pijn is dus pijn door zenuwbeschadiging. Deze voelt eerder branderig, tintelend aan.

Het biopsychosociale pijnmodel

Pijn is een onprettige, sensorische en emotionele ervaring. Maar de pijnbeleving is subjectief bepaald. Veel verschillende psychische, sociale en culturele factoren bepalen hoe mensen een pijnprikkel ervaren, welke betekenis zij aan de pijn toekennen en hoe zij de klacht omschrijven. De benadering van pijn, waarbij met allerlei factoren rekening wordt gehouden, wordt het biopsychosociale model van pijn genoemd.

Dit biopsychosociale model van pijn geldt voor alle soorten pijn, ongeacht of er wel of niet een oorzaak van de pijn bekend is. Het geldt bijvoorbeeld voor pijn na een operatie, pijn door reuma of bij kanker.

Een meer diepgaande bespreking van pijn als symptoom en als ziekte vindt u hier: chronische pijn.

Onderzoek pijn

Omdat er vele factoren (lichamelijke, psychische en sociale) zijn die de ernst van pijn kunnen bepalen, dient bij de patiënt diagnostisch onderzoek naar al deze factoren verricht te worden. Allereerst wordt altijd gekeken wat de lichamelijke oorzaak is van de pijn. Daarnaast wordt gekeken welke psychische en sociale factoren invloed hebben op de pijn.

Behandeldoel pijnbestrijding

Behandeling van acute pijn heeft tot doel de pijnbeleving te verminderen en het ontstaan van chronische pijn te voorkomen. Bij chronische pijn is verbetering van het functioneren het belangrijkste doel van de behandeling.

Uitgangspunten pijnbestrijding

Een niet goed behandelde acute pijn is een risicofactor voor het ontstaan van chronische pijn. Met name bij chronische pijn is de medicamenteuze behandeling onderdeel van een multidimensionaal behandelplan met aandacht voor somatische, psychische, sociale, culturele en spirituele aspecten. Chronische nociceptieve pijn komt vaak voor in combinatie met neuropathische pijn.

Pijnbestrijding

Pijnbehandelingen kunnen in twee groepen worden onderverdeeld: 

1. Somatische (lichamelijke) pijnbehandelingen
Dit zijn verschillende soorten behandelingen die op het lichaam ingrijpen zoals bijvoorbeeld medicijnen, injecties, zenuwblokkades of zenuwstimulatoren, maar ook manuele geneeskunde/therapie en fysiotherapie.

2. Niet-somatische pijnbehandelingen
Dit zijn behandelingen die vooral gericht zijn op de gevolgen die pijn voor de patiënt hebben en/of factoren die deze pijn erger kunnen maken zoals bijvoorbeeld een depressie. Behandelingen kunnen bestaan uit pijngedragsbehandelingen, depressiebehandeling, psychologische behandeling en revalidatiebehandelingen.

Deze twee pijnbehandelingen tezamen wordt een multidisciplinaire pijnbehandeling genoemd.

Het hangt er natuurlijk af van welke diagnose en afwijkingen de arts of pijnspecialist vaststelt om te bepalen welke somatische pijnbehandeling of combinatie van somatische en niet-somatische pijnbehandelingen geadviseerd zullen worden.

Somatische pijnbehandeling met behulp van medicatie

We richten ons nu op de somatische pijnbehandeling en wel die met behulp van medicatie; de zogenaamde farmacotherapie (therapie met geneesmiddelen). Middelen die de pijn bestrijden worden analgetica genoemd (van het Griekse woord αναλγησία : analgesia: an (niet/geen) en algesia (pijngevoel) dus: geen pijngevoel).

Werking van analgetica

Nociceptieve pijn ontstaat door actuele of dreigende beschadiging van weefsel en is het gevolg van de activatie van nociceptoren (pijnsensoren) in de huid, bindweefsel, spieren, botten of ingewanden. De activatie van nociceptoren wordt opgewekt door chemische factoren die vrijkomen bij weefselschade (de zogenaamde ontstekingsmediatoren zoals o.a. prostaglandine, histamine, bradykinine, cytokinen en serotonine). Verschillende pijnstillers remmen de productie van deze prostaglandines, waardoor de gevoeligheid van sensibele zenuwen voor prikkels afneemt.

Daarnaast worden pijnsignalen onderweg naar de hersenen op vele niveaus gemoduleerd. Zo kan het pijnsignaal bijvoorbeeld door opioïden via opioïdreceptoren worden verzwakt. Dit is dan ook de werking van opioïden als tramadol, morfine en fentanyl. 

Stapsgewijze pijnbehandeling

Het belangrijkste adagium voor de behandelaar is: zoek de oorzaak en behandel deze. Als de oorzaak – de bron van de pijn – behandeld kan worden, kan de weefselschade herstellen en zal de pijn ook verdwijnen. Intussen moet natuurlijk voor een adequate pijnstilling gezorgd worden. De arts volgt daarbij een stapsgewijze aanpak, gebaseerd op de pijnladder van de WHO.

De WHO pijnladder

In 1990 keurde de Wereldgezondheidsorganisatie (Engels: World Health Organization, WHO) een pijnbestrijdingsschema goed - de zogeheten pijnladder - waarin de stapsgewijze introductie van steeds sterkere pijnbestrijdingsmiddelen wordt beschreven. Het schema werd aanvankelijk opgesteld voor pijnmanagement bij kanker, maar vindt inmiddels toepassing in alle medische disciplines waaronder heelkunde en anesthesie. Onderstaand stappenplan voor de stapsgewijze pijnbehandeling met medicamenten wordt wereldwijd door artsen gevolgd.

A. Bespreken van niet-medicamenteus beleid

De arts geeft bij acute pijn uitleg over:

• de mogelijke oorzaak en behandeling daarvan
• het doorgaan met dagelijkse activiteiten en in beweging blijven, ook bij pijn, voor zover mogelijk
• de aanpassing van werkzaamheden aan de pijnklachten en de situatie

De arts geeft bij chronische pijn uitleg over:

• uitgangspunt dat chronische pijn zonder duidelijke oorzaak geen waarschuwingssignaal is van weefselschade en verder onderzoek naar een lichamelijke oorzaak niet is geïndiceerd
• factoren die de pijn negatief kunnen beïnvloeden zoals stress, angst, depressiviteit, frustratie en overbelasting
• factoren die de pijn positief kunnen beïnvloeden zoals een gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning en beweging 

Niet-medicamenteuze adviezen worden gecombineerd met medicamenteuze behandeling (zie stap B).

B. Medicamenteuze behandeling

1.  Start met paracetamol
Paracetamol is in principe altijd de eerste keus bij acute en chronische pijnbestrijding. Paracetamol heeft een pijnstillende (analgetische) en koortsremmende (antipyretische) – maar geen ontstekingsremmende (anti-inflammatoire) – werking. De stof wordt verwerkt in allerlei pijnstillers (tabletten, zetpillen, bruistabletten, poeders, smelttabletten, dranken e.a.) die onder allerlei merknamen op de markt worden gebracht. Paracetamol heeft een breed veiligheidsprofiel en er bestaat ruime ervaring met deze pijnstiller.

Geneesmiddel:

• Paracetamol (oraal)

Advies:

• probeer bij voldoende afname van de pijn de medicatie af te bouwen
• ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect (in voldoende hoge dosering) of ga naar stap 3 bij hevige pijn of een contra-indicatie voor een NSAID

2. Geef NSAID
NSAID’s (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug) zijn niet-steroïde pijnstillers en ontstekingsremmers. Hiervoor zal gekozen worden als paracetamol onvoldoende effect heeft of wanneer naast een pijnstillend effect tevens een ontstekingsremmend (anti-inflammatoir) effect nodig is.

Hoewel de pijnstillende effecten van de verschillende NSAID’s vergelijkbaar zijn, kunnen er per patiënt nog niet goed begrepen verschillen optreden wat betreft het pijnstillend effect en de bijwerkingen. De belangrijkste bijwerkingen zijn gastro-intestinaal (maagdarmstelsel) en cardiovasculair (hart & vaatstelsel). Met het oog op risico’s wordt er allereerst gekozen voor ibuprofen, diclofenac en/of naproxen.

Geneesmiddel:
Bij gelokaliseerde spier- of gewrichtspijn

• ibuprofen gel
• diclofenac

In de overige gevallen
Kies één van de volgende middelen bij voorkeur oraal, zonodig rectaal, i.m. (intra musculair: injectie in de spier) of i.v. (intra veneus: injectie of infuus in een ader):

• diclofenac
• ibuprofen
• naproxen

Kies het NSAID op basis van patiëntkarakteristieken (i.v.m. de per patiënt nog niet goed begrepen verschillen).

Advies:

• combineer het NSAID zo mogelijk met paracetamol (voor een synergistisch pijnstillend effect) als paracetamol alleen onvoldoende effect heeft
• probeer bij voldoende afname van de pijn de pijnmedicatie af te bouwen
• bij onvoldoende effect, overweeg te switchen naar een ander voorkeurs-NSAID of ga naar de volgende stap

3. Geef zwakwerkend opioïd
Opioïden zijn stoffen die direct op de zogenaamde opioïdreceptoren in het zenuwstelsel aangrijpen. Het effect is dat pijnsignalen onderweg naar de hersenen op meerdere niveaus (sterk) gedempt worden. Bij deze stap wordt gebruik gemaakt van tramadol (oraal, rectaal), een zwakwerkend opioïd.

Vanwege de bijwerkingen (misselijkheid, duizeligheid e.a.) moet tramadol insluipend worden gedoseerd. Omdat de pijnstillende werking van tramadol langzaam intreedt, is het minder geschikt bij acute pijn. Daarnaast kan tramadol afhankelijkheids- en onthoudingsverschijnselen veroorzaken; langdurig gebruik wordt daarom afgeraden. Dit maakt tramadol dan ook minder geschikt bij chronische pijn.

Geneesmiddel:

• tramadol (oraal, rectaal)

Advies:

• combineer zo mogelijk met paracetamol of een voorkeurs-NSAID wanneer deze afzonderlijk onvoldoende effect hebben
• probeer bij voldoende afname van de pijn de medicatie af te bouwen
• ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect

4. Geef sterkwerkend opioïd
Opioïden zijn stoffen die direct op de zogenaamde opioïdreceptoren in het zenuwstelsel aangrijpen. Het effect is dat pijnsignalen onderweg naar de hersenen op meerdere niveaus (sterk) gedempt worden. Bij deze stap wordt gebruik gemaakt van morfine (oraal), een sterkwerkend opioïd. Met morfine is ruime ervaring opgedaan.

Geneesmiddel:
Algemeen
Acute pijn

• Start met: morfine (oraal)

Onderhoudsbehandeling
Stap zonodig na instelling over op:

• morfine (retard) een langwerkend middel, of
• fentanyl (transdermaal)

Bij problemen met orale toediening heeft fentanyl via een pleister (transdermaal) of eventueel parenterale toediening (via infuus) van morfine de voorkeur.

De individuele reactie op opioïden wisselt per patiënt. Switch bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen naar een ander opioïd. Deze “opioïdrotatie” is gebaseerd op de klinische ervaring dat er intra- en interindividuele verschillen zijn in de effecten en bijwerkingen van de verschillende opioïden.

Combineer altijd met een laxeermiddel in verband met obstipatie door opioïdgebruik.

Continueer bij het starten van een opioïd het gebruik van paracetamol en/of NSAID, op voorwaarde dat inname van meerdere preparaten niet tot problemen leidt. Staak paracetamol en/of NSAID op proef als de patiënt eenmaal goed is ingesteld op het opioïd; herstart als de pijn toeneemt.

Advies:

• probeer bij voldoende afname van de pijn de medicatie af te bouwen. Als de dosering verlaagd kan worden: halveer de dosering per 2–7 dagen. Om de dag halveren wordt ook als een veilig afbouwschema beschouwd
• in het geval van doorbraakpijn, slikproblemen of aanhoudende misselijkheid, slechte nierfunctie of leverfunctiestoornissen, gelden aangepaste protocollen
• ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect

5. Geef sterkwerkend opioïd subcutaan of intraveneus
Opioïden zijn stoffen die direct op de zogenaamde opioïdreceptoren in het zenuwstelsel aangrijpen. Het effect is dat pijnsignalen onderweg naar de hersenen op meerdere niveaus (sterk) gedempt worden. Bij deze stap wordt ook gebruik gemaakt van morfine (parenteraal), een sterkwerkend opioïd. 
Er wordt doorgaans pas voor parenterale toediening van opioïden gekozen (subcutaan, intraveneus) als er onvoldoende pijnstilling kan worden bereikt, of als er een gunstiger effect mag worden verwacht van directe toediening in de bloedstroom. Toediening van een opiaat via spuit, infuus, pompje etc. in een vene (ader) kan eenmalig, intermitterend of continu plaatsvinden.

Geneesmiddel:

• Start met morfine (parenteraal)

Combineer altijd met een laxeermiddel in verband met obstipatie door opioïdgebruik.

Advies:

• Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen

6. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)
De laatste stap op de WHO-pijnladder vereist de behandeling door een gespecialiseerd pijnteam (tweedelijnszorg). Deze hebben de expertise en ervaring op het gebied van multidisciplinaire pijnbestrijding. Vaak is hiervan sprake in de terminale fase van een ziekte. Bij deze stap wordt ook gebruik gemaakt van morfine, een sterkwerkend opioïd.

Geneesmiddel:

• Start met morfine (epiduraal of intrathecale toediening). Bij epidurale en spinale pijnbestrijding wordt het pijnstillende medicijn via een zeer dunne kunststof katheter in de ruimte met de ruggenmergvloeistof (spinale ruimte) of de ruimte daaromheen (epidurale ruimte) gebracht. Met een intrathecale toediening bedoelt men een toediening van het pijnstillende medicijn binnen de hersen- of ruggemergsvliezen

Chirurgie:

• invasieve pijnbehandeling zoals zenuwblokkade

Epidurale of intrathecale toediening van opioïden vindt, ook in de thuissituatie, plaats onder begeleiding en verantwoordelijkheid van een anesthesioloog-pijnspecialist

Co-analgetica

Naast de bovengenoemde analgetica (pijnbestrijdingsmiddelen) wordt ook gebruik gemaakt van zogenaamde co-analgetica. Co-analgetica zijn geneesmiddelen die niet specifiek op pijnbestrijding gericht zijn, maar toch een rol kunnen spelen bij het verlichten van pijn. 

Als een zenuw zelf beschadigd beschadigt is geraakt – bijvoorbeeld door een snijwond, of bij patiënten die diabetes (suikerziekte) hebben - dan kan dit tot neuropathische pijn (zenuwpijn) leiden. Neuropathische pijn reageert meestal slecht op de gebruikelijke pijnstillers en die bij weefselpijn gebruikt worden. Gebleken is dat sommige co-analgetica, bestaande uit middelen die normaliter bij depressie, epilepsie en hartritmestoornissen voorgeschreven worden, veel beter werkzaam zijn. Deze middelen grijpen in op verschillende onderdelen van het zenuwbaansysteem: de neurotransmitters (signaalstoffen), de receptoren of op de celmembranen zelf. Zo wordt de volgende medicatie regelmatig als co-analgetica voorgeschreven:

• amitryptiline, , nortriptyline, clomipramine en imipramine (antidepressiva)
• carbamazepine, fenytoïne, gabapentine en pregabaline (anti-epileptica)
• anti-aritmica en bètablokkers (cardiale medicatie)
• lidocaïne (lokaal anestheticum, kan geïnjecteerd- of in wonden worden gedruppeld)
• baclofen (spierverslapper, bij spasmen)

Daarnaast kunnen hypnotica (slaapmiddelen) en anxiolytica (angstremmers) slapeloze en/of angstige patiënten een verbeterde nachtrust of geestelijke rust geven waardoor de pijn af kan nemen.

Corticosteroïden kunnen pijn verminderen doordat het oedeem (vochtophoping) afneemt en doordat de patiënt zich bij het gebruik ervan algemeen beter gaat voelen. 

Andere somatische pijnbehandelingen

Naast het voorschrijven van analgetica volgens het stappenplan van de WHO-pijnladder kan ook  gebruik gemaakt worden van de andere somatische (lichamelijke) pijnbehandelingen: 

• zenuwblokkades of zenuwstimulatoren
• manuele geneeskunde/therapie, fysiotherapie en ergotherapie

Niet-somatische pijnbehandelingen

Als laatste moeten de niet-somatische pijnbehandelingen genoemd worden. En niet als laatste omdat ze minder belangrijk zouden zijn. Soms behalen deze behandelmethoden eenzelfde of zelfs beter resultaat, vooral bij patiënten met chronische pijn.

Dit zijn behandelingen die vooral gericht zijn op de gevolgen die pijn voor de patiënt hebben en/of factoren die deze pijn erger kunnen maken zoals bijvoorbeeld een depressie. Behandelingen kunnen bestaan uit: pijngedragsbehandelingen, depressiebehandeling, psychologische behandelingen en revalidatiebehandelingen.