Hernia

Wanneer de rug pijn doet, wordt het dagelijks leven een last. We leggen hier uit hoe een (rug)hernia ontstaat.

Het meubilair is al verhuisd, nu ontbreken de laatste verhuisdozen nog. Een verkeerde beweging en een priemende en stekende pijn straalt van de rug uit naar de benen: een hernia kan de oorzaak zijn. 

Tussenwervelschijven

Een tussenwervelschijf kan voorgesteld worden als een soort damschijf met een stevige wand en een zachte kern. Deze tussenwervelschijven zijn flexibel, en bevinden zich (zoals de naam al zegt) tussen de wervels van onze wervelkolom. Als de belasting op de tussenwervelschijf te groot wordt kan het zachte gedeelte in de tussenwervelschijf door de buitenste vezelring breken en naar buiten stulpen (het zgn. herniëren). Vandaar de naam hernia (voluit: hernia nuclei pulposi = het naar buiten stulpen van de pulpachtige kern).

De tussenwervelschijven vormen een soort stootkussens tussen onze wervels van de wervelkolom. Ze fungeren als schokdempers, die niet alleen trillingen onderscheppen, maar ook eenzijdige bewegingen compenseren. Hun elasticiteit wordt zeer sterk bepaald door de vochtbalans in het lichaam. Overdag wordt de vloeistof door langdurig zitten of eenzijdige bewegingen uit de tussenwervelschijven geperst. Zodoende kan de lichaamslengte in het verloop van de dag met 2 cm. afnemen! Alleen ’s nachts, tijdens langdurig liggen, nemen de tussenwervelschijven weer vocht op. Symbolisch kan men zich dit proces voorstellen met een uitgewrongen spons: als je deze in het water stopt, zuigt deze zich helemaal vol en wint deze dus in hoogte en elasticiteit.

Hernia

Een hernia is de uitstulping van een orgaan of weefsel uit de lichaamsholte waar het normaliter in ligt. Er zijn verschillende soorten hernia’s, zoals de liesbreuk (hernia inguinalis), de navelbreuk (hernia umbilicalis), de hernia van het middenrif (hernia diaphragmatica) en de littekenbreuk (hernia cicatricalis). Een van de bekendste hernia’s is die van de lendenwervelkolom (lumbale wervelkolom), ook wel rughernia of hernia van de onderrug genoemd. De medische term hiervoor is hernia nuclei pulposi, oftewel HNP. 

In de meeste gevallen ontstaat er een hernia in het gebied van de hals (cervicale wervelkolom) of de onderrug (lumbale wervelkolom). Dit omdat de wervelkolom op deze plaatsen anatomisch naar voren gekromd is en daardoor vatbaarder voor beschadigingen bij piekbelastingen. Als de wervels gedurende een lange tijd verkeerd zijn belast, bijvoorbeeld bij langdurig zitten of staan, kan het voorkomen dat de pulpachtige kern (nucleus pulposus) via een scheur in het sterke omhulsel ervan (de annulus fibrosus) uit de kraakbeenachtige tussenwervelschijf (discus intervertebralis) geduwd wordt. In het hierna volgende zullen we het over de rughernia hebben.

Die hierboven beschreven uitstulping (prolaps) drukt tegen het ruggenmerg of tegen een zenuwwortel die daardoor geïrriteerd en/of ontstoken raakt. Dit veroorzaakt pijn, meestal in één been, maar in sommige gevallen ook in beide benen en/of de rug of bil(len).

Soms kan door de druk op een zenuwwortel, deze niet meer goed functioneren. Dit kan tot gevolg hebben dat u door de hernia een doof gevoel of tintelingen krijgt in het verzorgingsgebied van die zenuw.
Als gevolg van een hernia kan het ook zijn dat spieren niet meer goed functioneren (waardoor b.v. een klapvoet ontstaat) en reflexen uitvallen.

Een rughernia gaat dus meestal gepaard met doofheid of pijn in de bil, benen of tenen, maar dat hoeft niet. U kunt al jaren last van uw rug hebben, voordat u last van uw benen krijgt. Er kan pas een juiste diagnose van een hernia gesteld worden door een combinatie van:

• de voorgeschiedenis
• de klachten
• een neurologisch/orthopedisch onderzoek 
• bestudering van een recente MRI-scan 

Symptomen van een hernia

De symptomen van een rughernia kunnen heel verschillend zijn, maar de eerste klacht uiten zich vaak in een lage rugpijn. De intensiteit van de pijn is heel wisselend: soms voelt u bij een hernia nauwelijks of geen pijn, maar er kunnen ook perioden zijn dat de pijn zo hevig is dat uw dagelijkse werkzaamheden worden belemmerd. De pijn is diep gelegen. 

Omdat een hernia op zenuwen in uw rug drukt, kan de pijn ook uitstralen naar één of beide benen.
Deze pijn kan samen gaan met krampen in spieren. Het gevolg daarvan is dat de normale kromming van uw wervelkolom verandert in het gebied boven uw heupen (de lumbale wervelkolom). U zult merken dat u wat voorovergebogen zult gaan staan, of naar links of naar rechts gaat overhellen.

In veel gevallen verdwijnen uw lage rugklachten na een tijdje. De pijn in uw benen blijft echter bestaan en kan zelfs in hevigheid toenemen. Als de rugklachten verdwijnen, hoeft dit dus niet te betekenen dat uw hernia ‘over’ is. Een ingreep kan nodig blijven.

U herkent een hernia aan de volgende klachten:

• in de meeste gevallen heeft u bij een hernia pijn in de (onder)rug
• u heeft last van een uitstralende pijn in een of beide benen, de rug en/of de bil. De pijn strekt zich soms uit tot onder de knie en soms tot in de voet
• de pijn wordt erger bij hoesten, niezen of persen (zo onthouden artsen dit: pijn bij hoesten, niezen of persen, denk dan aan hernia nuclei pulposi; HNP!)
• in veel gevallen wordt de pijn bij een hernia erger als er aan de zenuw wordt ‘getrokken’. U kunt dit testen door op uw rug te gaan liggen en dan gestrekt uw pijnlijke been op te tillen. Dit wordt ook wel de proef van Lasègue genoemd. De proef is 'positief' als de pijn daarbij toeneemt
• uw peesreflexen kunnen verminderd zijn. Bij een hernia tussen de vijfde lendenwervel en de eerste heiligbeenwervel (dit is het onderste niveau van uw lage rug), bestaat bijvoorbeeld vaak een verlaagde achillespeesreflex
• u kunt met gestrekte knieën minder goed bukken en u kunt minder ver dan normaal met uw vingers bij de grond komen. Dit wordt een verminderde vinger- / bodemafstand genoemd

Oorzaken van een hernia

Veel mensen hebben zwakke plekken in de tussenwervelschijven. Scheuren of breuken (hernia’s) ontstaan vaak geleidelijk door verkeerde bewegingen of een verkeerde lichaamshouding.
Theoretisch kan een hernia bij elke tussenwervelschijf voorkomen, maar bij een hernia van de rug treedt 90 procent van alle hernia’s op bij de drie onderste tussenwervelschijven. De meest voorkomende hernia’s liggen tussen de vierde en de vijfde lendenwervel (L4-L5) en tussen de vijfde lendenwervel en het heiligbeen (L5-S1). Slechts tien procent van alle hernia’s zit één of meer tussenwervelschijven hoger.

Bij slechts vijf procent van de mensen met acute rugpijn is er ook sprake van een hernia. De kans op spontane genezing ervan is groot: van elke vier mensen met een hernia genezen er drie zonder dat een operatie noodzakelijk is. Per jaar krijgen in Nederland zo’n 75.000 mensen symptomen van een hernia. Hiervan worden er in Nederland jaarlijks zo’n 13.000 geopereerd.

U kunt in principe op elke leeftijd een hernia krijgen. Ze komen echter het meeste voor bij mensen van 20 - 40 jaar oud. Ook veroudering beïnvloedt onze tussenwervelschijven. Hoe ouder men wordt, des te slechter de tussenwervelschijven water op kunnen nemen. Dit type slijtage zorgt ervoor dat de schokdemperfunctie sterk vermindert. Als in de stevige buitenring (annulus fibrosus) een zwakke plek of een scheur ontstaat, kan de zachte, pulpachtige kern (nucleus pulposus) naar buiten komen en op een zenuwwortel gaan drukken. Naarmate u ouder wordt, wordt de discus minder stevig en elastisch. Hierdoor kunnen minder gemakkelijker vormveranderingen optreden. Zo kan de binnenkant van de annulus fibrosus scheuren, waardoor onder invloed van de op de rug uitgeoefende krachten, ook de vorm van de nucleus kan veranderen.
Ook de buitenlaag van de annulus fibrosus zelf kan van vorm veranderen. Is deze vormverandering niet te groot, dan treedt na verloop van tijd meer of minder herstel op. Wanneer echter door bijvoorbeeld krachtige draaiende bewegingen de annulus fibrosus grote scheuren gaat vertonen, kan de nucleus uitstulpen en spreekt men van een echte hernia.

De oorzaken van een hernia op een rijtje:
De meest voorkomende oorzaken van een hernia zijn:

• een aangeboren (genetisch bepaalde) zwakte van weefsel van de tussenwervelschijf (discus intervertebralis), dit is in meer dan 50% van alle gevallen de oorzaak
• zware rug-belastende werkzaamheden
• een plotselinge draaibeweging van de romp
• zich vertillen en/of het verschuiven van ruggenwervels t.o.v. elkaar
• gebrek aan beweging en langdurig zitten
• een slechte spierconditie. Normaal gesproken stabiliseren de buik- en rugspieren de wervelkolom. Als deze spieren echter niet worden getraind, worden de tussenwervelschijven extra belast
• overgewicht
• roken

Acuut of chronisch

Een hernia kan acuut of chronisch zijn. Als u een acute hernia niet laat behandelen of als deze niet spontaan geneest, dan gaat deze vrijwel altijd over in een chronische aandoening. Een chronische hernia is vaak het gevolg van het slechter worden (degeneratie) van de tussenwervelschijf (discus intervertebralis). Dit wordt veroorzaakt door een slechte houding, overgewicht en/of slechte voeding. Bij oudere mensen komt het voor omdat de discus zijn sterkte en vitaliteit verliest. Ook bij patiënten die roken komen meer hernia’s voor.

Een hernia voorkomen

Een hernia valt niet altijd te voorkomen. Wel kunt u het risico erop verkleinen door goed op uw houding te letten en uw rug zo min mogelijk te (over)belasten. We geven u graag enkele preventietips:

• besteed veel aandacht aan uw houding – sta ontspannen rechtop waarbij u uw gewicht gelijk over beide voeten verdeelt. Een doorgezakte of doorgebogen houding veroorzaakt namelijk grote spanning op uw hele rug
• let op uw houding bij het tillen – ga goed door uw knieën wanneer u een zwaar voorwerp tilt. Houd dat voorwerp dicht bij uw lichaam en verdeel het gewicht evenredig over beide zijden van uw lichaam. Voorkom piekbelastingen op de wervelkolom
• draai terwijl u tilt nooit vanuit uw middel – vraag gerust een ander om u een handje te helpen: een zware last is immers gemakkelijker met vier dan met twee handen te dragen
• let op uw gewicht – overgewicht kan rugklachten veroorzaken. Overtollig lichaamsgewicht draagt u voortdurend met u mee. Dit kan rugklachten veroorzaken
• let op de juiste stoelen – gebruik thuis, in de auto en op de werkplek (ergonomische) stoelen die voldoende steun aan uw onderrug geven. Een hoog/laag bureau op uw werk voorkomt dat u de hele dag zit
• let op uw zithouding – vermijd dat u gedurende lange tijd achter elkaar zit en sla daarbij uw benen niet over elkaar
• doe op uw werk bijvoorbeeld tussendoor spier-losmakende oefeningen

• neem voldoende rustpauzes bij het autorijden – wissel langdurig autorijden af met rustpauzes om uw benen te ontspannen en een andere houding aan te nemen
• draag schoenen met voldoende steun – draag goed zittende schoenen die voldoende steun geven wanneer u een lange tijd moet staan of lopen
• blijf energiek en gezond – uw gezondheid kunt u waarborgen door sporten te beoefenen die uw rug niet te veel belasten, zoals zwemmen en wandelen. Verantwoorde sportbeoefening begint met een goede warming-up en na afloop een cooling-down. Door voldoende en gevarieerde sportactiviteiten te beoefenen, worden de rugspieren specifiek versterkt
• slaap op uw zij of op uw rug – probeer op uw zij te slapen of anders op uw rug, maar bij voorkeur niet op uw buik! Op de buik slapen veroorzaakt namelijk veel druk op uw nek en onderrug, waardoor u rugklachten kunt krijgen
• als u op uw zij slaapt, plaatst u uw kussen onder uw hoofd en nek – zorg ervoor dat uw nek ondersteund wordt, zodat deze op dezelfde hoogte ligt als de rest van uw wervelkolom. U kunt eventueel een kussentje tussen uw gebogen knieën leggen, waardoor de druk op de onderrug vermindert. Als u toch de neiging heeft om op de buik te rollen, leg dan een kussen tegen uw borst aan
• rook niet, of overweeg om te stoppen met roken

Hernia zonder operatie behandelen: een aantal mogelijkheden

Er zijn verschillende mogelijkheden om een hernia zonder een operatie te behandelen. Afhankelijk van de hernia en het advies van uw arts zijn er de volgende conservatieve behandelingstechnieken mogelijk:

• kinesitherapie - hierbij kan door intensieve oefeningen en behandelingen de hernia weer verdwijnen
• chiropractie - hierbij worden diverse druktechnieken toegepast om de bewegelijkheid van de wervelkolom zoveel mogelijk te herstellen. Het doel is om ervoor te zorgen dat de uitstulping minder op de zenuw drukt en de pijn dus afneemt. Chiropractie is geen optie bij een ernstige hernia. In dat geval wordt u doorverwezen door uw chiropractor
• fysiotherapie - dit begint met een periode van rust, gevolgd door intensieve behandeling. De behandeling kan na vier tot zes weken ondersteund worden door zwemmen (rugzwemmen). Zo biedt gerichte spieropbouwende training in het rug- en buikgebied verlichting. Zoals voorgeschreven door een arts, is de fysiotherapeutische behandeling afgestemd op de behoeften en noden van de patiënt. Daarom wordt ook een onderscheid gemaakt tussen actieve- en passieve fysiotherapie - afhankelijk van het feit of de patiënt in staat is om de bewegingen zelfstandig uit te voeren of dat de behandeling door de therapeut gegeven wordt. Maar let op: bij een acute hernia wordt fysiotherapie afgeraden
• epidurale infiltratie - dit is een inspuiting tussen de wervels. Hierbij wordt met een lange, fijne naald medicatie toegediend net buiten uw ruggenmerg (epiduraal). Deze behandeling is afhankelijk van de staat van uw hernia. Tijdens deze ingreep zit u rechtop. Uit diverse publicaties in het gezaghebbende Journal “SPINE” komt naar voren komt dat het verstandig is gedurende de eerste zes tot acht weken conservatief te behandelen, tenzij er sprake is van een relatieve spoedindicatie
• bandages - in sommige gevallen kan de hernia conservatief worden verholpen met een overeenkomstig geschikte bandage. Voorbeelden hiervan zijn de Dynamics Lumbaalbandage Air en de Dynamics LWK Support Flex

Zelf oefeningen doen

Als u net klachten van een rughernia heeft, dan kunt u lichte oefeningen doen om in een redelijke conditie te blijven. U kunt hierbij denken aan onbelaste oefeningen zoals wandelen en (rug)zwemmen. Ook kunt u na een verwijzing van uw huisarts onder begeleiding van een fysiotherapeut specifieke oefeningen doen.

Prognose

Tachtig procent van alle hernia’s genezen spontaan binnen zes tot acht weken, of de klachten verminderen in deze periode sterk. Heeft u na zes tot acht weken nog steeds klachten, dan kunt u een operatie overwegen. U moet zich dan afvragen wat de impact van de klachten is op de kwaliteit van uw leven. U kunt bijvoorbeeld voor een operatie kiezen omdat u nog steeds ernstige pijnklachten heeft, of omdat uw privéleven of uw werk er ernstig door wordt belemmerd.

Uit verschillende wetenschappelijke studies in het wereldwijd toonaangevende tijdschrift ‘Spine’ blijkt, dat patiënten die na zes tot acht weken nog steeds klachten hebben en besluiten zich te laten opereren, er na twee en vier jaar - in vergelijkend onderzoek - statisch significant beter aan toe zijn dan patiënten die zich dan niet laten opereren. (Zie bijvoorbeeld een artikel van Weinstein et al.).

Chirurgische ingreep

Er bestaan verschillende soorten operaties om een (rug)hernia te verhelpen. De aard van de hernia, de voorkeur van de chirurg en eventuele bijkomende factoren bepalen voor welk type operatie gekozen wordt. Hieronder sommen we kort de verschillende operatietechnieken op:

• klassieke open herniaoperatie: hierbij gaat de patiënt onder volledige narcose en wordt het te opereren gebied geheel blootgelegd 
• endoscopische herniaoperatie: deze operatie gebeurt met behulp van een camera (endoscopie betekent 'binnenin kijken'). Er bestaan twee soorten endoscopische operaties: de percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED) en de micro-endoscopische herniaoperatie (MED) 
• micro-tube herniaoperatie: dit is een afgeleide van de endoscopische operatie. Hierbij krijgt de patiënt een sneetje van slechts 30 mm. waar vervolgens een buisje in wordt gebracht. De chirurg kijkt door een operatiemicroscoop om de operatie goed uit te voeren
• laminectomie: bij deze ingreep wordt een (deel van een) wervelboog (lamina) verwijderd. Hierdoor komen de beknelde zenuwwortels weer vrij te liggen
• interarcuaire decompressie: een microchirurgische behandeling voor een vernauwing (stenose) van het wervelkanaal met intact houden van de wervelboog

Er is geen bewijs dat de ene methode beter is dan de ander. Wel blijkt uit onderzoek dat het percentage patiënten dat na een klassieke open herniaoperatie geheel klachtenvrij is, iets groter is dan bij een endoscopische operatie. De laatste twee operatietechnieken – laminectomie en interarcuaire decompressie – worden nauwelijks nog uitgevoerd om een hernia te verhelpen. We gaan we daarom alleen dieper in op de eerste drie operatietechnieken.

Klassieke open operatie bij een rughernia

De naam zegt het misschien al: een klassieke open operatie is de oudste operatietechniek om een rughernia te verhelpen. Voor deze ingreep is de patiënt onder volledige narcose, tenzij de anesthesist anders heeft afgesproken (bv. een ruggenprik).
Tijdens de operatie ligt de patiënt op zijn/haar buik op de operatietafel, met de knieën iets gebogen. Midden boven de wervelkolom, precies boven de plaats waar de hernia zit, wordt er door de neurochirurg een snee in de huid gemaakt van ongeveer 40 - 60 mm.. De lange rugspieren worden opzij geschoven, de hernia van de tussenwervelschijf bij de beklemde zenuwwortel wordt verwijderd. Soms ligt er ook een brokje van de tussenwervelschijf vrij in het wervelkanaal. Dit brokje wordt dan verwijderd en de tussenwervelruimte wordt schoongemaakt. De wond wordt (meestal) met oplosbare hechtingen gesloten. Als het nodig is, plaatst de chirurg een drain (slangetje) in de wond om overtollig wondvocht te verwijderen.

Endoscopische operatie bij een rughernia

Bij een endoscopische operatie wordt de rughernia verholpen met behulp van een endoscoop (een camera met daarbovenop een grijpertje). Er bestaan twee soorten endoscopische operaties: de percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED) en micro-endoscopische herniaoperatie (MED). Bij zowel de PTED en MED wordt de patiënt lokaal verdoofd door middel van een ruggenprik. Eventueel kan men nog slaapmiddel of een roesje krijgen om de operatie niet bewust mee te maken.

1.    Percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED)
De naam van deze operatie is een mond vol, maar schrik niet. Het is potjeslatijn voor: door de huid (per cutaan), door het foramen, een opening tussen twee ruggenwervels (trans foraminaal), met behulp van een endoscoop (endoscopisch), verwijdering van de discus, de tussenwervelschijf (disc ectomie). Dus: met behulp van een endoscoop wordt door de huid en via een opening tussen twee ruggenwervels, (een deel van) de tussenwervelschijf verwijderd. Dat viel toch wel mee?

Tijdens de operatie ligt de patiënt op zijn/haar buik op de operatietafel, met de knieën iets gebogen. De chirurg maakt in de zij een sneetje van 8 mm.. Via de snede brengt hij vervolgens een naald in, tot de aan de hernia (uitstulping van de tussenwervelschijf). Over deze naald worden kleine buisjes geschoven. Deze zetten op en worden steeds wijder, tot zo’n 7,5 millimeter breed. Daarna brengt hij via de snede en de buisjes de endoscoop in. Dit is een buisje met daarin een cameratje en een grijpertje. Hiermee kan de chirurg de hernia bekijken. Via het buisje wordt de uitstulping en het versleten binnenste deel van de tussenwervelschijf weggehaald. Zodra de zenuwwortel vrij ligt, hecht de chirurg de operatiewond. Als het nodig is, plaatst de chirurg een drain (slangetje) in de wond om overtollig wondvocht te verwijderen.

2.    Micro-endoscopische herniaoperatie (MED)
Deze operatietechniek is sterk vergelijkbaar met de PTED. De chirurg maakt in de zij een sneetje van 30 mm.. Door middel van buisjes wordt door de rugspier heen toegang tot de hernia gemaakt. Met behulp van een endoscoop verwijdert de chirurg het uitpuilende gedeelte van de tussenwervelschijf. Ook het versleten binnenste gedeelte verwijdert hij. Tot slot sluit de chirurg de operatiewond en brengt hij eventueel een drain aan.

Micro-tube operatie bij een rughernia

De micro-tube herniaoperatie is een afgeleide van de micro-endoscopische herniaoperatie (MED). Bij deze techniek wordt de rughernia ook via buisjes verwijderd. Er wordt alleen een bredere en kortere buis gebruikt, waardoor het mogelijk is om met behulp van een operatiemicroscoop te opereren. Tijdens de operatie ligt de patiënt op zijn/haar buik op de operatietafel, met de knieën iets gebogen. De chirurg maakt een sneetje van ongeveer 20 mm. op de plaats van de hernia. Hierin brengt hij een dunne naald. Over deze naald worden steeds dikkere buisjes geschoven. Zo ontstaat de juiste opening en kan de hernia verwijderd worden. Terwijl de chirurg de uitstulping weghaalt, kijkt hij door een operatiemicroscoop. Zo kan hij heel nauwkeurig te werk gaan. Het kleine wondje na de ingreep sluit hij met (oplosbare) hechtingen.

Mobilisatie

Mocht er voor een operatie gekozen zijn, dan is het van belang dat de patiënt rond zes weken na zijn/haar operatie ook weer met het uitvoeren van fysiotherapeutische oefeningen begint. Dit om de kans op terugkeer van de klachten zo klein mogelijk te houden. Eerder beginnen met oefeningen is niet aan te raden omdat er dan een grotere kans op een vroeg recidief ontstaat (opnieuw een hernia op dezelfde plek waar u bent geopereerd). De wond in de tussenwervelschijf heeft namelijk tijd nodig om te herstellen. Meestal krijgt de patiënt na afloop van de operatie een oefenschema mee. De patiënt kan deze oefeningen zelfstandig uitvoeren, maar kan er ook voor kiezen om zich door een fysiotherapeut te laten begeleiden. Ook in deze fase kan het dragen van een bandage ondersteuning bij het herstelproces bieden.