Luxatie

Wat betekent "uit de kom"?

Een luxatie is een ander woord voor wat in de volksmond ook wel het 'uit de kom schieten' van een gewricht (of ook wel ontwrichting) wordt genoemd. Gewrichten, te zien als verbindingen tussen twee onbeweeglijke botten, maken onze mobiliteit mogelijk. Gewrichten bestaan in principe uit twee boven elkaar geplaatste gewrichtsoppervlakken. Een luxatie (of dislocatie) treedt op wanneer deze gewrichtsoppervlakken elkaar niet meer raken.

Hoe ontstaat een luxatie?

Allereerst kunnen luxaties in alle beweegbare gewrichten van ons lichaam optreden. Vaak wordt het schoudergewricht aangedaan. Verder zijn heupluxaties, vinger- en kniedislocaties veelvoorkomende problemen.

Een luxatie kan door zware belasting, plotseling vallen, botsingen of door erfelijke spier- en bindweefselzwakte veroorzaakt worden.

Vooral bij de zogenaamde contactsporten zoals handbal bestaat het gevaar van het optreden van een schouderluxatie: zo moet bij een botsing de schouder, met een naar achteren gestrekte werparm, zeer grote krachten weerstaan. Balsporten brengen daarnaast ook het risico voor dislocaties van de vingers met zich mee, als de bal niet goed gevangen wordt.

Hetzelfde geldt voor het vallen van de fiets of in paardensport het vallen van een paard: bij een val op de schouder kan het gewricht niet altijd bestand zijn tegen de sterke krachten die daarbij optreden. Een schouderluxatie is dan meestal het gevolg. We zullen hieronder de schouderluxatie meer uitgebreid bespreken.

Anatomie

Het schoudergewricht (articulatio glenohumeralis) vormt de verbinding tussen de bovenarm en de romp. Het gewricht bestaat uit de kop van de bovenarm (caput humeri) die in een komvormige uitsparing van het schouderblad (scapula) rust. Deze gewrichtskom wordt de cavitas glenoidalis genoemd.

Opvallend daarbij is dat de kop van de bovenarm veel groter is dan de kleine gewrichtskom. Die kleine kom wordt daarom enigszins vergroot door de aanwezigheid van een kraakbeenring (labrum articulare) om de gewrichtsholte.

De schouder heeft de vorm en de functie van een kogelgewricht. Als gevolg hiervan kan het schoudergewricht zeer beweeglijk zijn, maar dit maakt het gewricht echter ook instabiel! Er zijn verschillende elementen die ervoor zorgen dat de kop stabiel in de kom blijft:

-    Dynamische elementen
De belangrijkste factor die ertoe bijdraagt dat kop en kom in het schoudergewricht bij elkaar blijven is het zogenaamde "spier-peesmanchet" (rotator cuff spieren) rondom de schouderkop en de spieren van het schouderblad.

-    Statische elementen
Het gewrichtskapsel tezamen met de verstevigingen in dit kapsel (ligamenten). Ook de aanhechting van het kapsel op de kom (het labrum) en het bot zelf (van de kop en vooral de kom) spelen een belangrijke rol in de stabiliteit van de schouder.

Instabiliteit

Letsels van deze statische- en dynamische elementen kunnen ervoor zorgen dat de schouder instabiel wordt. Hierbij kunnen de volgende drie vormen van instabiliteit onderscheiden worden:

-    Posttraumatische instabiliteit
De meest voorkomende vorm van instabiliteit is posttraumatische instabiliteit. Dit treedt op als gevolg van een ongeval (trauma), waarbij meestal een letsel wordt veroorzaakt van het kapsel en het labrum. 
Voorbeeld van een dergelijk ongeval is een val, waarbij de arm in een extreme positie gehouden wordt. Hierdoor scheurt het kapsel en het labrum van de rand van de kom. Minder frequent kan ook het bot afbreken of kunnen de (rotator cuff) spieren afscheuren. (zie verder bij acute schouderluxatie)

-    Aangeboren instabiliteit
Een tweede vorm van instabiliteit van het schoudergewricht is de aangeboren instabiliteit. Dit wordt veroorzaakt door een algemene hyperlaxiteit van de gewrichten (d.w.z. "zeer losse gewrichten"), waarbij het kapsel niet strak aangespannen staat, waardoor het contact tussen kop en kom af en toe verdwijnt.

-    Verworven instabiliteit
Een laatste vorm van instabiliteit van de schouder is de verworven instabiliteit. Die treedt op, niet als gevolg van een ongeval, maar langzaamaan door frequent de schouder in extreme posities te brengen. We vinden deze vorm van instabiliteit vooral bij sporters, die bewegingen boven het hoofd moeten maken (tennis, volley, handbal, zwemmen,...). Hierbij wordt het kapsel langzaamaan verder en verder uitgerekt, tot ook hier het contact tussen kop en kom verdwijnt.

Acute schouderluxatie (glenohumerale luxatie)

Bij een acute luxatie, waarbij de schouder volledig uit de kom gaat, is er meestal een uitgesproken pijn, met de onmogelijkheid om de schouder nog te bewegen. Gewoonlijk is er ook een duidelijke misvorming van het gewricht waar te nemen.

Als er een gedeeltelijke ontwrichting optreedt (subluxatie) voelt men meestal een klik met een oncomfortabel gevoel (vage pijn) in de schouder. Door frequente subluxaties (vooral bij sporters) kan er een overbelasting van de rotator cuff ontstaan, met een peesontsteking (tendinitis) als gevolg. Dit uit zich in pijn bij specifieke bewegingen.

Oorzaken

Een luxatie van de schouder ontstaat wanneer er krachten op de schouder komen die te groot zijn om opgevangen te worden door de stabiliserende structuren, bijvoorbeeld bij een val op een gestrekte arm wanneer geprobeerd werd om die val te breken. Door een excessieve zijwaartse beweging van de schouder (abductie) in combinatie met een excessieve rotatie naar buiten (exorotatie) komt er maximale rek op de stabiliserende structuren.  

Een schouderluxatie ontstaat meestal als gevolg van een trauma tijdens het sporten. Het kan zo zijn dat na het trauma de schouder weer terugschiet, of dat de schouderkop zelf terug geduwd wordt. Het gewricht zal vervolgens bewegelijker en onprettig aanvoelen. Dit komt omdat de ligamenten en het kapsel gescheurd zijn en de schouder niet goed gestabiliseerd wordt. 

Een schouderluxatie waarbij de schouderkop aan de voorzijde eruit schiet (anterieure schouderluxatie) komt het meest frequent voor, omdat het gewricht met name aan de voorzijde nauwelijks door gewrichtsbanden wordt ondersteund. 

Een schouderluxatie waarbij de schouderkop juist aan de achterzijde eruit schiet (posterieure schouderluxatie) komt veel minder vaak voor. 

Soms is de luxatie – heel zeldzaam – naar boven of onder. 

Een andere mogelijke oorzaak is een hyperlaxiteit van het schoudergewricht (d.w.z. "zeer los gewricht"). Door een verminderde stabiliteit van de schouder, die mogelijk ontstaan is door een luxatie in de voorgeschiedenis, is de kans aanwezig dat de schouder sneller uit de kom schiet. 

Symptomen

Luxatie
Bij een plotse luxatie waarbij de schouder volledig uit de kom gaat, is er meestal een uitgesproken pijn in de schouder die uit kan stralen tot in de arm en vaak zelfs tot in de vingers. Daarbij de onmogelijkheid om de schouder nog te bewegen. Gewoonlijk is er ook een duidelijke misvorming van het gewricht waar te nemen. Zo is na het trauma meestal een verschil te zien tussen de geluxeerde schouder en de gezonde schouder. Na het terugzetten van de schouderkop zal de schouder onprettig aanvoelen. Pijn, zwakheid en een instabiel gevoel zijn vaak sensaties die na het trauma opspelen. 

De symptomen van een schouderluxatie op een rijtje: 

• hevige pijn rond de schouder tijdens en net na het luxeren 
• uitstralende pijn tot in de arm/vingers tijdens en net na het luxeren 
• na het terugzetten is er een gevoel van zwakheid, pijn en instabiliteit van de schouder 
• instabiliteit komt voornamelijk opzetten wanneer de schouder in 90 graden gezet wordt met een rotatie naar buiten (exorotatie) en waarbij de onderarm naar achteren beweegt (abductie) 

Subluxatie
Als er een subluxatie optreedt, voelt men meestal een ‘klik’ met een oncomfortabel gevoel (vage pijn) in de schouder. Door frequente subluxaties (vooral bij sporters) kan er een overbelasting van de rotator cuff ontstaan, met een peesontsteking (tendinitis) als gevolg. Dit uit zich in pijn bij specifieke bewegingen.

Diagnostiek

Bij een volledige luxatie is de situatie meestal duidelijk. De specialist zal aan de hand van het verhaal van het ontstaan (anamnese) en de duidelijke misvorming van het schoudergewricht al snel de diagnose schouderluxatie stellen. Als de schouder nog niet teruggezet is, zal dit eerst moeten gebeuren, voor er verdere testen uitgevoerd kunnen worden, om te kijken in welke mate er sprake is van een instabiliteit. Als de schouder al teruggezet is kunnen deze testen wel ingezet worden. 

Het klinisch orthopedisch (lichamelijk) onderzoek zal bestaan uit een visuele inspectie en het betasten (palpatie) van de schouder, om een snelle indicatie te krijgen of er geen afwijkingen van de zenuwen of de spieren zijn die de instabiliteit kunnen verklaren. Nadien zullen verschillende instabiliteitstesten worden uitgevoerd.

Een radiografisch onderzoek (röntgenfoto) is nodig (zeker bij de eerste maal) en zal de diagnose bevestigen. Mocht er een verdenking zijn op botbreuken dan kan er zo ook meer duidelijkheid gecreëerd worden. Er worden dan röntgenfoto’s in twee richtingen gemaakt.

Er moet zeker nagegaan worden of er geen letsel van de ligamenten en het kapsel, het kraakbeen, het bot, de zenuwen of de bloedvaten van de schouder en arm is opgetreden. Voor dit aanvullend onderzoek kan een CT-scan of MRI (al dan niet met contrast) ingezet worden.

Hoe wordt een luxatie behandeld?

Het ‘terug in de kom plaatsen’ (het reponeren) na een dislocatie mag alleen door een arts worden verricht, omdat er veel kwetsbare bloedvaten, evenals botten en spieren, rond het gewricht liggen, die ook beschadigd kunnen worden. De zgn. repositie wordt onder lokale anesthesie of onder algehele narcose en vaak met spierverslappers (om de reflexmatig aangespannen spieren te ontspannen) uitgevoerd. Dit gebeurt nooit met behulp van een heftige ruk. In plaats daarvan wordt geprobeerd het gewricht voorzichtig terug in de juiste positie te brengen, zodat omliggende bloedvaten en zenuwbanen niet beschadigd worden.

Nadat de schouder weer in de juiste anatomische positie is geplaatst, wordt deze met schouderfixatiebanden behandeld. Daarbij wordt de onderarm in een 90-graden-positie dicht tegen het lichaam gefixeerd. Zodoende wordt het gewicht van de arm opgevangen en wordt de schouder ontlast. Vervolgens zal m.b.v. fysiotherapie getracht worden de mobiliteit geleidelijk te herstellen.

Dit kunt u bij een dislocatie doen

Omdat de gewrichten worden ondersteund door spieren, ligamenten en pezen, is het zinvol deze te versterken. Een uitgebalanceerde training van spieropbouw en coördinatie geeft het getroffen gewricht meer mobiliteit en stabiliteit. Oefeningen met een elastische latexband zijn ideaal. Aan de ene kant beschermen ze het gewricht en aan de andere kant kunnen ze worden aangepast aan het prestatieniveau van de patiënt. Spieropbouw vermindert het risico op een volgende ontwrichting. Ook als preventieve maatregel zijn de oefeningen met de elastische band bij uitstek geschikt.

Als de pijn blijft